Definimos los términos más comunes referidos a la cobertura médica en nuestros sitios web y en nuestros materiales informativos. Sin embargo, sabemos que las definiciones técnicas no siempre explican acabadamente ciertos conceptos. 

En esta serie de ¿Qué significan? analizaremos en profundidad algunos términos de cada artículo. Comenzaremos por términos que no solo corresponden a la primera letra del alfabeto, sino que son fundamentales para la mayoría de los asegurados en un momento u otro.

Allowable charge (Cargo permisible)

Definición oficial

El monto máximo que un seguro de gastos médicos le pagará a un médico u hospital por un determinado servicio.

Veamos esta definición en detalle

  • Cada médico cobra un monto diferente por un determinado servicio.
  • Teniendo en cuenta los datos sobre calidad y costo, autorizamos un determinado cargo en concepto de ese servicio.
  • Los médicos que forman parte de nuestras redes firman un contrato mediante el cual se comprometen a cobrar a nuestros asegurados el monto que autorizamos.
  • Los médicos que no participan en nuestras redes y cobran más de lo que nosotros autorizamos, pueden cobrar a los pacientes la diferencia, si la cobertura del asegurado incluye consultas de médicos que no son de la red. Tenga en cuenta que no todas las coberturas incluyen servicios de médicos que no participan en la red.

Ejemplo

  • El médico A cobra $800 para tratar una fractura de tobillo.
  • Nosotros autorizamos un monto de $650 para el tratamiento de una fractura de tobillo.
  • Si el médico A no participa en la red y usted tiene una cobertura que no es HMO y no incluye atención de médicos que no son de la red, dicho médico A puede cobrarle $150 luego de que nosotros paguemos nuestro monto autorizado de $650. Si el médico A forma parte de la red, no se le facturará el monto adicional sobre el monto que nosotros autorizamos.

Annual Deductible (Deducible anual)

Definición oficial

El monto que debe pagar anualmente antes de que comiencen los beneficios médicos con cobertura. (El requisito del deducible no se aplica a los servicios de prevención).

Veamos esta definición en detalle

  • Con cualquier cobertura médica, usted tiene la responsabilidad de pagar cierto porcentaje de los gastos.
  • La mayoría de las coberturas le exige pagar un monto deducible de su bolsillo antes de que su seguro médico comience a pagar los reclamos.
  • Los deducibles varían según la cobertura.
    • Los seguros de gastos médicos con deducible bajo tienen primas mensuales más altas. Los asegurados que consultan al médico con mucha frecuencia pueden preferir estos seguros de gastos médicos.
    • Los seguros de gastos médicos con deducible alto tienen primas mensuales más bajas. Los asegurados que raramente acuden al médico y necesitan cuidar su presupuesto mensual tal vez prefieran estos seguros de gastos médicos.

Ejemplo

  • Usted compra un seguro de gastos médicos con un deducible de $2,500.
  • Se hace algunas pruebas básicas por $500.
    • Usted se encarga de pagar esa factura.
    • Luego, le quedarán $2,000 por pagar antes de que nosotros empecemos a pagar reclamos.
  • Luego, programa su examen de control anual, que es un servicio de prevención.
    • Usted paga $0 por esa consulta, puesto que los deducibles no se aplican a servicios de prevención.
  • Luego, debe ir al hospital para someterse a un determinado procedimiento.
    • La factura es de $3,000.
    • Usted paga los primeros $2,000 de esa factura y luego, nosotros pagamos el resto de los servicios con cobertura, menos cualquier coaseguro o copago que pueda deber.

 

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